Untere Rückenschmerzen (Lumbago-Ischias-Syndrom) 

Anamnese

Es ist wichtig zu wissen, ob die Schmerzen plötzlich (evtl. in  Verbindung mit einem Trauma) oder langsam eingesetzt haben, wohin die  Schmerzen  ausstrahlen, ob motorische oder sensible Störungen vorliegen (genaue Lokalisation und Verteilung). Frage an den  Patienten, ob er normal gehen und stehen sowie Treppen steigen kann, und ob  irgendwo ein taubes Gefühl besteht.  (Achtung!: Im umgangssprachlichen  Gebrauch kann sich der Begriff 'Lähmung' sowohl auf eine muskuläre  Störung wie auf ein Taubheitsgefühl ('es fühlt sich alles lahm an')  beziehen. Entscheidend ist, ob Darm und Blase (Kontinenz) regulär  funktionieren. (Frage, klappt das Wasserlassen normal, 'wie gewohnt'?)  Bei Schmerzen ist von Bedeutung, ob sie durch Bewegung schlimmer werden  und in Ruhe abnehmen, und ob es auslösende Faktoren gibt (schweres  Heben, Husten, Niesen, Pressen)? 

Beachte: Akute Kompression der Cauda equina ist ein neurochirurgischer Notfall. Es kommt zu oft erstaunlich  geringfügigen beidseitigen Ischialgien, doppelseitiger Reithosenhyp- bis anästhesie, schlaffen Lähmungen an den unteren Extremitäten. Alle diese Symptome sind sehr variabel, u.U. gar nicht vorhanden, entscheidendes  Symptom sind Blasen- und Mastdarmfunktionsstörungen im Sinne einer neurogenen Blasenentleerungsstörung mit Restharnbildung! 

Untersuchung

Die körperliche Untersuchung bei Wirbelsäulenbeschwerden der LWS sollte besonders folgende Fragen berücksichtigen:

* Motorische Defizite, Reflexdifferenzen, Muskelatrophien?

* Zeichen für Schädigung der langen Bahnen? (Spastik, pathologische Reflexe, besonders Babinski?)

* Radikuläre oder periphere sensible Defizite?

* Perianale Sensibilität überprüfen (Hypalgesie der 'Reithose' (S2-S5) bei Conus-Cauda-Syndrom!).

* WS klopf- oder druckschmerzhaft? Ausgleichsskoliose? Paravertebrale Muskelverspannungen?

* Funktionsprüfung der WS, z. B. durch Messen des Finger-Boden-Abstandes (FBA). Lasegue-Zeichen?

* Anzeichen einer Allgemeinerkrankung (z. B. Karzinom)?

* Evtl. urologische, gynäkologische Untersuchung

Ischialgie ('radikuläre Schmerzen'): In das  entsprechende Dermatom ausstrahlende, u.U. einschießende Schmerzen, die  durch Preßmechanismen sowie Bücken und Beugen zunehmen.

Lasegue-Zeichen: Schmerz, der durch Dehnung der Nervenwurzeln L5 und S1 ausgelöst wird. Das  Zeichen ist positiv, wenn am Patienten in  Rückenlage durch Beugung des gestreckten Beines in der Hüfte Schmerzen im Verlauf des Ischiasnerven ausgelöst  werden. Ein 'früh positiver Lasegue' ( = kleiner Winkel zwischen Unterlage und gestrecktem Bein) ist  Hinweis auf mechanische Kompression der  Wurzeln des Ischiasnerven z.B. durch Diskusprolaps. (Umgekehrter  Lasegue: Patient liegt auf dem Bauch, Retroflexion des gestreckten  Beines führt zu Schmerz und reflektorischer  Muskelanspannung bei Kompression im  Bereich L2 bis L4).

Radikuläre Syndrome (Vollbilder)

L4: Quadricepsparese (Pat. kann nicht auf  Stuhl oder Treppen steigen), PSR-Abschwächung, Hypalgesie von der  Vorderseite des Oberschenkels über die Kniescheibe (!) auf die  Medialseite des Unterschenkels bis zum medialen Fußgewölbe reichend (DD  zu Hüftgelenksaffektionen: Das Beschwerdebild kann gleich sein, die  Sensibilitätsstörung reicht nie über die Kniescheibe bis auf den  Unterschenkel!). Vorkommen bei Bandscheibenprolaps L3/4.

L5: Fußheberparese (“Schlappfuß”, Pat. kann nicht auf den Hacken stehen). Keine eindeutige Reflexzuordnung (Tibialis posterior-Reflex nur  bei eindeutiger Seitendifferenz  verwertbar). Hypalgesie an der Vorderkante des Schienbeins über den  Fußrücken zur Großzehe (!) ziehend. Vorkommen bei Bandscheibenprolaps  L4/5.

S1: Fußsenkerparese (Pat. kann nicht auf den Zehenspitzen stehen), ASR-Abschwächung.  Hypalgesie im Generalsstreifen, d.h. schmaler  Streifen entlang der Außenseite der Wade zum Außenknöchel und am Fußaußenrand zur Kleinzehe (!). Vorkommen bei  Bandscheibenprolaps L5/S1.

Diagnostik

* Anamnese

* Körperlicher Untersuchungsbefund

* Labor: Blutbild, BSG, Retentionswerte und Elektrolyte, alkalische Phosphatase.

* Röntgen: LWS-Übersicht in 2 Ebenen, bei Anomalien ggfs. BWS-, Ziel- und Schichtaufnahmen

* Die  Wirbelsäulendiagnostik ist heutzutage eine Domäne der Kernspintomographie , mit der sich in der Regel alle wesentlichen Fragen beantworten lassen.

* Spezialuntersuchungen: LWS-CT, vor allem, wenn Höhenlokalisation möglich ist. Ergänzend hierzu Myelographie, die bei  suffizientem CT heute nicht mehr obligat ist, aber zusätzliche Funktionsuntersuchungen und kontrastgestütze  Computertomogramme ermöglicht (im Zusammenhang mit Myelographie Liquor  entnehmen - 'Sperrliquor'? Eiweiß-  oder Zellzahlauffälligkeiten?). EMG (bei frischer neurogener Schädigung relativ unergiebig). 

Ursachen für lumbale Wurzelkompressionssyndrome

* <15 LJ: Mißbildungen (Spina bifida occulta,  Tethered Cord-Syndrom) und Tumoren (Lipome, Teratome), gelegentlich auch Bandscheibenvorfälle, Spondylolisthesis und Skoliosen.

* 15-30 LJ.: Bandscheibenvorfälle, Wirbel-Frakturen, Spondylitis ankylopoetica  (M.Bechterew, vor allem Männer betroffen (90%), chron.  entzündliche, zur Versteifung führende  Erkrankung des rheumat. Formenkreises. Klinisch besonders 'tiefe  Rückenschmerzen und morgendliche Steifigkeit, radiologische Diagnose  durch Nachweis entzündlicher Veränderungen  der Ileosakralgelenke (!),  'Bambusstab'-artige Verknöcherungen der WS, in 90% HLA-B27 positiv),  Spondylolisthesis, Schwangerschaft, spinale Tumoren.

* 30-50 LJ.: Bandscheibenvorfall, degenerative Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen, Malignome (Lunge, Mamma, Prostata, Schilddrüse) und  benigne raumfordernde Prozesse (Ependymome, Neurinome).

* >50J.: Lumbalstenose (Claudicatio spinalis, durch Wurzelkompression bedingte  Verkürzung der Gehstrecke) und andere degenerative  WS-Veränderungen (Spondylophyten etc.),  Bandscheibenvorfälle, degenerative Gelenkerkrankungen, Osteoporose  (Deckplatteneinbrüche der Wirbelkörper), M.Paget, Malignome (Metastasen  vieler Carcinome, besonders Mamma  und Prostata, aber auch Bronchial etc.), Spondylolisthesis und nicht zu vergessen benigne raumfordernde Prozesse des Spinalkanals (Meningeome, Neurinome) .

Therapie

Bandscheibenvorfälle ohne wesentliche neurologische Ausfälle werden konservativ behandelt:  In der akuten Schmerzphase Bettruhe und  Antirheumatica (besser als reine  Analgetica, z.B. Diclophenac bis zu 4x100mg/d, ggfs. als Zäpfchen., läßt  sich gut mit Diazepam (z.B. 5-5-10mg) kombinieren hinsichtlich dessen  sedierender und muskelrelaxierender  Wirkung). Zusätzlich Wärmeanwendungen  (u.U. reicht heißes Duschen!) sowie frühzeitig (sobald es der Schmerz zuläßt) physikalische Therapie in Form von Krankengymnastik und Muskeltraining. Längerfristig  Rückenschule zur Vermeidung auslösender  Faktoren wie z.B. falsches Lastenheben  aus gebückter Stellung. Bei Therapieresistenz und radiologisch  nachgewiesenem Prolaps längerfristig relative Operationsindikation.

Bei akuten motorischen Ausfällen insbesondere mehrerer Wurzeln (Hochgradige Fußheber- und leichte -senkerparese) infolge nachgewiesenen  Prolapses dringliche Op.-Indikation.

Notfall-Indikation: Medialer Massenprolaps mit  Blasenfunktionsstörungen, akute Conus- oder Caudakompression mit progredienter Symptomatik bei Traumen oder Tumoren.

Spezifische Ursachen verlangen entsprechende Therapie, so lassen sich vor allem  auch die oft erheblichen Beschwerden der meist älteren Patienten  mit spinalen Stenosen häufig durch  dekompressive Eingriffe in hohem Maße lindern.

Die Wahl des speziellen operativen Verfahrens bei Bandscheibenvorfällen der LWS unterliegt dem Kenntnisstand und der Ausrüstung der operierenden  Klinik, neben der herkömmlichen, in der  Regel mikrochirurgischen offenen Bandscheibenoperation kommen heute  verschiedene perkutane Techniken (Chemonukleolyse, Absaugverfahren,  Laserdiskektomie) in Betracht. Diese  unterliegen jedoch z. T. spezifischen  Indikationsstellungen.